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2018年南通市城镇居民基本医疗保险门诊待遇摘要
时间: 2018/1/11 0:00:00     次数: 583     摘录: 本站原创

2018年南通市城镇居民基本医疗保险门诊待遇摘要

 

第一条  居民基本医疗保险基金,按照以收定支、收支平衡的原则单独筹集,实行收支两条线管理,专款专用,利息收入并入基金。

符合以下条件之一的均为居民基本医疗保险的实施范围和保障对象:具有市本级辖区户籍且不在职工医疗保险制度覆盖范围的所有居民;在市本级各类学校(含幼儿园、托儿所)就读的在校学生(含在托幼儿,下同,不受户籍限制)。

第二条  市本级居民基本医保个人缴费标准按超过劳动年龄段居民(男60周岁及以上、女50周岁及以上,以下简称老年居民)、劳动年龄段居民(18周岁以上,男60周岁以下、女50周岁以下,以下简称成年居民)、学生与未成年居民(18周岁以下,含在校学生,以下简称学生未成年人)分三段设置。

  2017年市本级居民基本医疗保险筹资标准为老年居民和成年居民每人每年1300元、学生未成年人每人每年1200元。个人缴费标准和政府补助办法如下:

(一)老年居民,由个人缴纳500元,财政补助800元。

(二)成年居民,由个人缴纳750元,财政补助550元。

(三)学生未成年人,由个人缴纳200元、财政补助1000元。

其中:城乡最低生活保障家庭、特困职工家庭成员、农村五保对象、重点优抚对象,以及完全或大部分丧失劳动能力的重残人员(1-2级),个人缴费部分由政府全额补助。

超过法定劳动年龄段的老年居民和在法定劳动年龄的其他非职工居民的财政补助部分由市与区按64比例分担。区级承担的补助资金由区财政直接划入城乡居民医疗保险基金专户。

上述个人缴费和财政补助标准中均分别含20元和50元的大病保险基金。另外,超过法定劳动年龄的老年居民、在法定劳动年龄的其它非职工居民的个人缴费中包含基本照护保险费用30元。

第三条  居民医疗保险每年91日至1220为下一结算年度登记、缴费期,其中:911220为在校学生的参保登记、缴费期;1111220为除在校学生以外的居民,下一年度的参保登记和缴费期。

第四条  符合参保条件的居民,未按规定及时参保或参保以后中断缴费的居民,首次参保或续保后,过渡期(6个月)满方可享受居民医保待遇。

新出生的婴儿在出生后6个月内办理参保手续的,从出生之日起享受待遇。其中跨年度的,应补缴上年度居民医疗保险费。

户籍未迁出市本级范围的普通高等学校毕业生在毕业后3个月内及时在市本级参保(续保)缴费的,可享受正常居民医疗保险待遇。

参加职工医疗保险的职工,失业后当年选择参加居民医疗保险,办理居民医保参保缴费手续时,应缴纳从职工医保中止缴费月的次月至年底的居民医疗保险费。

第五条  市本级(崇川、港闸、开发区,下同)参保居民在签约的定点社区卫生服务机构门诊刷卡就医时,年度内发生符合基本医疗保险规定的普通门(急)诊医疗费,居民医保基金在限额600元以内报支50%

积极支持家庭医生签约,居民医保参保人员在与规定的社区卫生服务机构及所属家庭医生(经备案登记的医保医师)签约后,可按规定享受普通门诊统筹待遇。未与家庭医生签约的,普通门诊统筹待遇不可享受;原已签约社区卫生服务机构基层医疗卫生机构的,但未与家庭医生签约的逐步过渡。即:对参保人员原未签约社区卫生服务机构享受普通门诊统筹待遇的,或已与社区卫生服务机构签约但未与家庭医生签约需变更签约的,逐步实行在与社区卫生服务机构及所属家庭医生签约后,可按规定享受普通门诊统筹待遇。

第六条  患有规定特殊病种的参保居民,需先提出申请,凭本市具有相应资质二级及二级以上定点医疗机构副主医师或副主任以上医师出具、并经医院医保办盖章的《南通市本级居民基本医疗保险特殊病门诊申请表》和相关病历资料,到医保经办机构办理备案手续。

符合基本医疗保险规定的特殊病门诊专项治疗费用,按照规定的相应病种、限额和比例支付。

1.长期精神病(由南通市第四人民医院办理申请)患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用年累计限额2400元,居民医保基金在限额内老年居民和成年居民按60%的比例结付;学生未成年人按70%的比例结付。

2.系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用,居民医保基金在限额内老年居民和成年居民按60%的比例结付;学生未成年人按70%的比例结付。专项门诊医疗费用年累计限额分别为:系统性红斑狼疮4000元;再生障碍性贫血1万元;血友病3万元(重型血友病6万元)。

3.恶性肿瘤(含白血病)患者在定点医疗机构发生的肿瘤门诊检查治疗专项医疗费用限额年累计4000元,居民医保基金在限额内老年居民和成年居民按60%的比例结付;学生未成年人按70%的比例结付。

4.终末期肾病透析治疗(含腹膜透析)患者应选择一所规定的定点医疗机构为签约治疗医院。符合规定的门诊专项医疗费用,一个结算年度内个人自付600元后,居民医保基金在限额内按比例支付,专项门诊医疗费用年累计限额5万元,居民医保基金在限额内老年居民和成年居民按70%的比例结付;学生未成年人按70%的比例结付。本市联网结算的定点医疗机构为终末期肾病患者进行门诊透析治疗(含腹膜透析),逐步实行按病种收付费结算,具体办法另行制定。

5.器官移植患者需抗排异治疗的,在规定的定点单位发生的抗排异治疗门诊专项医疗费用,一个结算年度内个人自付600元后,居民医保基金在限额内按比例支付,专项门诊医疗费用年累计限额3万元,居民医保基金在限额内老年居民和成年居民按60%的比例结付;学生未成年人按70%的比例结付。

《办法》实施以前已办理的白血病特殊病专项门诊的参保患者,在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用,居民医保基金在年累计限额3万元以内,老年居民和成年居民按60%的比例结付;学生未成年人按70%的比例结付。

恶性肿瘤(含白血病)患者待遇享受年限从办理确认、登记手续后次年起计算,5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理确认登记备案手续。

第七条  参保人员享受医保待遇时,各项基金的支付顺序为:

门诊:1.门诊统筹、特殊病专项;2.大病保险;3.城乡医疗救助。

第八条  参保人员在门诊行超声乳化治疗白内障的,其手术费及人工晶体、粘弹剂等特殊医用材料费用,参照住院费用分段按比例支付,个人不负担住院起付标准费用。

第九条  居民基本医疗保险按自然年度为结算年度,当年结算到1231止。

第十条  本办法自201811日起实施。市本级原有居民医疗保险政策规定与本规定不一致的按本细则规定执行。

 

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