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2017年如皋市城镇居民基本医疗保险门诊待遇摘要
时间: 2017/2/2 14:25:19     次数: 1508     摘录: 本站原创

一、城镇居民基本医疗保险实施范围和保障对象

本市行政区域内,具有本市户(学)籍,不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民、挂靠人才服务中心未就业的高校毕业生,以及市直学校、如城街道、城北街道、城南街道、长江镇、石庄镇、白蒲镇、丁堰镇的全体在校(含幼儿园)学生儿童均纳入城镇居民基本医疗保险的参保范围。职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗不得重复参加和享受。

二、参保对象分为:

() 成年居民:18周岁及以上的非职工居民;

() 未成年居民:各类全日制学校就读的学生以及学龄前儿童。

以上参保对象统称参保居民。

三、城镇居民参保后如何就医?

    答:参保居民就医就诊,实行定点医疗、就近就医、逐级医疗、节约费用的原则。

    ①参保居民就医时,应持医保证、历、卡在本市定点医疗机构就诊治疗。

    ②确因病情特殊,受本市技术和设备限制,需转往市外就医的,应到医保经办机构或经授权的二级定点医疗机构【如皋市人民医院、如皋市中医院、如皋市第三人民医院、如皋市第四人民医院、如皋博爱医院、如皋市第二人民医院(限精神病))、如皋市城西医院】办理转院(诊)手续。其中,南通大市范围内,参保人员在办理转院(诊)手续后,可持本人社保卡(医保卡)到转往医院直接办理住院并刷卡结算费用(因网络故障等原因无法刷卡,可凭相关资料到医保窗口结报);转往南通大市范围外的,发生的费用于当年度1231前凭相关资料到我市医保窗口报销。

    ③急诊、抢救病人可以在就近医疗机构就诊,病情稳定后应及时转定点医疗机构。

    ④城镇居民基本医疗保险的用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围,以及特殊(大病)门诊用药和诊疗项目范围等参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

四、城镇居民基本医疗保险待遇有哪些?

    答:城镇居民基本医疗保险待遇由门诊医疗待遇(普通门诊、特殊病门诊)、住院医疗待遇、大病保险待遇和生育保险待遇等组成。

    五、城镇居民门诊统筹待遇如何享受?

    答:统筹年度内,参保居民在签约的定点乡(镇、街道)、村(居)基层卫生机构门诊刷卡就医时,发生的符合基本医疗保险规定的普通门(急)诊医疗费用,300元以内的部分,成年居民报支比例为50%,未成年居民报支比例为60%   

 六、城镇居民特殊(大病)门诊医疗待遇如何享受?

 参保居民的特殊病门诊专项治疗费用,按照规定的病种、限额和比例支付。

患有规定病种的参保居民,应当先提出申请,凭本市具有相应资质二级及二级以上定点医疗机构副主医师或副主任以上医师出具、并经医院医保办盖章的《如皋市城镇居民基本医疗保险特殊病门诊申请表》和相关病史资料到市医疗保险经办机构办理确认、登记手续。

1.长期精神病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用年累计限额2400元,城镇居民医保基金在限额内成年居民按50%比例结付,未成年居民按60%的比例结付。

2.系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用,限额内由城镇居民医保基金按成年居民50%的比例结付,未成年居民按60%的比例结付。专项门诊医疗费用年累计限额分别为:系统性红斑狼疮4000元;再生障碍性贫血1万元;血友病3万元。

3.恶性肿瘤(含白血病)患者在定点医疗机构发生的肿瘤门诊检查治疗专项医疗费用年累计限额4000元,城镇居民医保基金在限额内成年居民按50%的比例结付,未成年居民按60%的比例结付。待遇享受年限5年,5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理备案手续。

4.终末期肾病透析治疗(含腹膜透析)患者应选择一所规定的定点医疗机构为签约治疗医院。符合规定的门诊专项医疗费用,一个结算年度内个人自付600元后,城镇居民医保基金在限额内按比例支付,专项门诊医疗费用年累计限额3万元,居民医保基金在限额内成年居民按60%的比例结付,未成年居民按70%的比例结付。本市联网结算的定点医疗机构为终末期肾病患者进行门诊透析治疗(含腹膜透析),实行按病种收付费结算,具体办法另行制定。

5.器官移植患者需抗排异治疗的,在规定的定点医疗机构发生的抗排异治疗门诊专项医疗费用,一个结算年度内个人自付600元后,城镇居民医保基金在限额内按比例支付,专项门诊医疗费用年累计限额3万元,城镇居民医保基金在限额内成年居民按60%的比例结付,未成年居民按70%的比例结付。

七、门诊行超声乳化治疗白内障待遇如何享受?

参保人员在门诊行超声乳化治疗白内障的,其手术费及人工晶体、粘弹剂等特殊医用材料费用,参照住院费用分段按比例支付,个人不负担住院起付标准费用。本市联网结算的定点医疗机构在门诊行超声乳化治疗白内障的,逐步实行日间手术按病种收付费结算。

八、不纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围的有哪些?

(一)应当从工伤(含职业病)保险基金中支付的医疗费用;

(二)应当由第三人负担的医疗费用;

(三)应当由公共卫生负担的医疗费用;

(四)各类鉴定费用;

(五)因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残和违反法律法规行为所发生的医疗费用;

(六)在境外就医的医疗费用;

(七)已享受过社会医疗保险(职工基本医疗保险、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗)待遇的医疗费用;

(八)其他不符合医疗保险支付范围的医疗费用。

 

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