专题栏目
更多专题  
  门诊政策  
2017年如皋市城镇职工基本医疗保险门诊待遇摘要
时间: 2017/2/15 16:08:57     次数: 1354     摘录: 本站原创

一、城镇职工基本医疗保险实施范围和保障对象

:本市范围内的用人单位及其从业人员、退休人员、退职人员均可参加职工医疗保险。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称灵活就业人员),可以参加职工医疗保险。

在本市办理就业登记的外籍人员和港、澳、台地区人员,可以参加职工医疗保险。

职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗不得重复参加和享受。

    二、个人账户划入标准是多少?

答:1)在职人员分年龄段,按照本人年度缴费基数的一定比例确定:35周岁(含)以下按2.5%35周岁以上到45周岁(含)按3.5%45周岁以上按4.5%

2)退休人员依照本人上年度退休年度养老金总额按5%的比例划入。

退休人员个人医疗账户计入资金低于以下最低计入标准的,按以下标准计入:70周岁(含)以下的600元,70周岁以上至80周岁(含)的800元,80周岁以上的1000元。

建国前参加革命工作的老职工每年另增加200元。

三、个人医疗账户资金的支付范围是哪些?

答:医疗保险个人医疗账户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人医疗账户资金按下列规定范围支付:

1)个人医疗账户资金,用于支付医疗保险范围内的门诊医疗费用(含门诊乙类药品、诊疗项目的个人自付费用)。

2)个人医疗账户历年结余资金,用于支付住院起付线以下和起付线以上的个人按比例负担的医疗费用,住院乙类药品、诊疗项目的个人自付费用,以及门诊使用的医疗保险范围外的药品、诊疗项目等。

3)个人医疗账户历年结余资金2000元以上的部分,可用于参加补充医疗保险。

四、城镇职工参保后如何就医?

    答:参保职工就医就诊,实行定点医疗、就近就医、逐级医疗、节约费用的原则。

    ①参保职工就医时,应持医保证、历、卡在本市定点医疗机构就诊治疗。

    ②确因病情特殊,受本市技术和设备限制,需转往市外就医的,应到医保经办机构或经授权的二级定点医疗机构【如皋市人民医院、如皋市中医院、如皋市第三人民医院、如皋市第四人民医院、如皋博爱医院、如皋市第二人民医院(限精神病))、如皋市城西医院】办理转院(诊)手续。其中,南通大市范围内,参保人员在办理转院(诊)手续后,可持本人社保卡(医保卡)到转往医院直接办理住院并刷卡结算费用(因网络故障等原因无法刷卡,可凭相关资料到医保窗口结报);转往南通大市范围外的,发生的费用于当年度1231前凭相关资料到我市医保窗口报销。

    ③急诊、抢救病人可以在就近医疗机构就诊,病情稳定后应及时转定点医疗机构。

   、城镇职工基本医疗保险待遇有哪些?

    答:职工医疗保险由职工基本医疗保险、大额医疗救助和大病保险组成。

    六、职工医保的门诊医疗待遇有哪些?

 答:()普通门诊统筹

一个结算年度内,在签约的一级定点医院和定点社区卫生服务机构刷卡就诊发生的普通门诊医疗费用,年累计超过600元,超额0元至3000元的普通门诊医疗费用,社会医疗统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。

()门诊慢性病

已办理糖尿病、高血压(IIIII 期)、乙型活动性肝炎、帕金森氏综合症、肺心病、脑梗或脑出血、类风湿性关节炎、甲状腺机能亢进专项门诊的患者,年累计超过300元,超额02000元的门诊专项费用,社会医疗统筹基金根据其实际发生费用,按在职职工 50%、退休人员70%的比例结付。

本办法实施后不再办理门诊慢性病专项待遇。已办理的经本人申请可退出慢性病门诊专项待遇享受普通门诊统筹待遇,当年未享受门诊慢性病专项待遇的,按规定全额享受当年的普通门诊统筹待遇;当年已享受门诊慢性病专项待遇的,当年不可享受普通门诊统筹待遇,从次年起享受普通门诊统筹待遇。随着普通门诊统筹待遇的提高,县人社局可逐步取消门诊慢性病专项待遇,实行普通门诊统筹。

上述两项门诊统筹医疗待遇不重复享受。

七、职工医保的特殊病门诊医疗待遇是什么?

答:1.长期精神病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用年累计限额2400元,由社会医疗统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。

2.系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用,限额内由社会医疗统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。专项门诊医疗费用年累计限额分别为:系统性红斑狼疮4000元;再生障碍性贫血1万元;血友病3万元。

3.恶性肿瘤(含白血病,下同)门诊检查治疗和门诊特定放化疗治疗。

1)恶性肿瘤患者在定点单位发生的肿瘤门诊检查治疗专项医疗费用年累计限额4000元,社会医疗统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。待遇享受年限5年,5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理备案手续。

2)恶性肿瘤患者在规定的定点医疗机构门诊进行肿瘤特定放射治疗、化学治疗(指静脉或介入化学治疗)参照住院管理的,符合规定的费用,一个结算年度内个人自付600元后,社会医疗统筹基金参照住院费用分段按比例支付。门诊肿瘤特定放射治疗、化学治疗备案待遇有效期12个月。

4.终末期肾病透析治疗(含腹膜透析)患者应选择一所规定的定点医疗机构为签约治疗医院。符合规定的门诊专项医疗费用,一个结算年度内个人自付600元后,社会医疗统筹基金参照住院费用分段按比例支付。定点医疗机构为终末期肾病患者进行门诊透析治疗(含腹膜透析),实行按病种收付费结算。

5.器官移植患者需抗排异治疗的,在规定的定点单位发生的抗排异治疗门诊专项医疗费用,一个结算年度内个人自付600元后,社会医疗统筹基金在限额内参照住院费用分段按比例支付。年度累计限额为:手术后第一年10万元,第29万元,第37.5万元,第4年及以后6.5万元。

符合条件的特殊病患者,由本人提出申请,凭二级以上(含二级)定点医疗机构就诊的相关病历资料(长期精神病凭二级以上专科医院的鉴定结论),到医保经办机构办理确认手续。相关待遇自确认之日开始享受。

恶性肿瘤门诊检查治疗和器官移植患者门诊抗排异治疗的特殊病门诊医疗待遇享受年度,分别以申请确认和手术年度的次年开始计第一个年度,以后年度依次类推。

本办法实施前已确认的恶性肿瘤患者,自2017年开始计第一个年度。参保人员器官移植门诊抗排异治疗待遇的年度计算,以参保人员实行器官移植手术的手术时间为准。

长期精神病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、恶性肿瘤门诊检查治疗的特殊病门诊医疗费用限额,申请确认后当年按年度限额享受待遇。

器官移植患者抗排异治疗的特殊病门诊医疗费用限额,以相应手术后年度限额为基数按月享受(含确认当月)。器官移植后门诊抗排异治疗发生超年度支付限额以上的费用,社会医疗统筹基金和大病保险资金均不予支付。

八、门诊行超声乳化治疗白内障待遇如何享受?

参保人员在门诊行超声乳化治疗白内障的,其手术费及人工晶体、粘弹剂等特殊医用材料费用,参照住院费用分段按比例支付,个人不负担住院起付标准费用。本市联网结算的定点医疗机构在门诊行超声乳化治疗白内障的,逐步实行日间手术按病种收付费结算。

九、不纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围的有哪些?

(一)应当从工伤(含职业病)保险基金中支付的医疗费用;

(二)应当由第三人负担的医疗费用;

(三)应当由公共卫生负担的医疗费用;

(四)各类鉴定费用;

(五)因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残和违反法律法规行为所发生的医疗费用;

(六)在境外就医的医疗费用;

(七)已享受过社会医疗保险(职工基本医疗保险、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗)待遇的医疗费用;

(八)其他不符合医疗保险支付范围的医疗费用。

十、医疗保险待遇享受条件是什么?

答:(一)用人单位及其职工,首次参加基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费的,自办理参保缴费手续的次月起享受职工医疗保险待遇。

(二)灵活就业人员首次参保的,自办理参保缴费手续的次月起可使用个人医疗账户资金,连续缴费满180天后享受社会医疗统筹支付待遇。

参加职工医疗保险的灵活就业人员,中断缴费3个月以内的,在补缴中断期间医疗保险费并自办理续保缴费手续后,享受社会医疗统筹支付待遇;中断缴费3个月以上的,在补缴中断期间医疗保险费并在办理续保缴费手续满180天后,享受社会医疗统筹支付待遇。中断缴费期间发生的医疗费用,各类社会医疗保障资金不予结付。

缴费中断的,在办理续保时可选择从停保时间开始补缴,也可选择不补缴中断期间的医疗保险费,不补缴中断期间医疗保险费的按新参保人员待遇享受。

(三)参保人员连续不间断参加职工医疗保险至退休,且连续实际缴费年限不少于15年的,退休后可以享受退休人员医疗保险待遇。

参保人员退休时缴费年限达不到15年的,应在办理退休手续时按当期公布的缴费基数和8%的单位费率一次性足额补缴不足年限的医疗保险费。未补缴的,停止享受各类社会医疗保障资金支付待遇。

(四)未参加职工医疗保险的退休人员参加职工医疗保险的,应按当期公布的缴费基数8%的单位费率,一次性足额缴纳最低缴费年限的职工医疗保险费。

 

关闭窗口
联系地址:江苏省南通市青年中路99号    邮编:226000    联系电话:0513-85116000
南通市第三人民医院版权所有 2010-2015 © CopyRight for www.ntdsyy.com